Quand on reçoit un diagnostic de cancer localisé, la première question qui vient à l’esprit n’est pas seulement « Quel traitement ? », mais aussi « Quand ? ». Faut-il commencer par la chimiothérapie avant l’opération ? Ou attendre l’intervention pour ensuite administrer les médicaments ? Cette décision, souvent prise en quelques jours, peut changer la trajectoire de la maladie. Ce n’est pas une question de préférence personnelle : c’est une stratégie scientifique, basée sur des données concrètes, des essais cliniques et des réponses biologiques observées dans le corps.
Neoadjuvant : traiter avant l’opération
La thérapie néoadjuvante, c’est le traitement administré avant la chirurgie. Son but ? Réduire la taille de la tumeur, rendre l’opération plus facile, et surtout, attaquer les cellules cancéreuses qui se sont déjà dispersées dans l’organisme, sans qu’on les voie encore sur les scanners. Cela ne date pas d’hier. Dans les années 1980, des essais sur le cancer du sein ont montré que donner la chimiothérapie avant l’ablation du sein ne réduisait pas la survie - et parfois, elle l’améliorait. Aujourd’hui, cette approche est devenue standard pour certains types de cancers, notamment le cancer du poumon non à petites cellules (NSCLC) et le cancer du sein triple négatif (TNBC). Pourquoi ça marche ? Parce qu’elle offre une fenêtre unique : on peut voir comment la tumeur réagit en temps réel. Si après 3 à 4 cycles de chimiothérapie combinée à une immunothérapie, la tumeur a disparu presque entièrement - ce qu’on appelle une réponse pathologique complète (pCR) - c’est un excellent signe. Dans l’essai CheckMate 816, publié en 2022, 24 % des patients atteints de NSCLC ont eu une pCR avec nivolumab + chimiothérapie, contre seulement 2,2 % avec la chimiothérapie seule. Et ces patients-là ont eu une survie sans événement bien plus longue : 31,6 mois contre 20,8 mois. C’est aussi une façon de tester la résistance. Si la tumeur ne réagit pas, on le sait avant d’ouvrir le thorax. On peut alors ajuster le plan. Ce n’est pas une simple option : c’est un outil de personnalisation.Adjuvant : traiter après l’opération
La thérapie adjuvante, elle, vient après la chirurgie. Son rôle ? Éliminer les cellules cancéreuses qui ont pu échapper à l’opération. Même si le chirurgien a tout retiré, il ne peut pas voir les micro-métastases. Ce sont ces petites colonies de cellules qui, à long terme, peuvent provoquer une récidive. Historiquement, c’était la norme. Pendant des décennies, on a opéré d’abord, puis on a donné la chimiothérapie ou la radiothérapie. Et ça a sauvé des vies. Mais aujourd’hui, on sait que cette approche a un inconvénient majeur : on ne sait pas si le traitement va fonctionner. On l’administre en espérant. Pas en sachant. Dans le cancer du sein, par exemple, des études montrent que la survie globale est similaire entre néoadjuvant et adjuvant - à condition que la réponse au traitement soit bonne. Mais si on n’a pas vu la réponse avant l’opération, on ne peut pas ajuster. On donne le même traitement à tout le monde, même à ceux qui n’en ont pas besoin.Comparaison : quelle différence réelle ?
On pourrait penser que combiner les deux - néoadjuvant + adjuvant - donne de meilleurs résultats. Mais les données récentes disent le contraire. Une méta-analyse publiée en janvier 2024 dans JAMA Network Open, qui a analysé plus de 3 200 patients, a montré que poursuivre l’immunothérapie après la chirurgie n’apportait aucun bénéfice significatif en termes de survie ou de survie sans événement, par rapport à arrêter après le néoadjuvant. En revanche, les effets secondaires graves - comme des inflammations pulmonaires, des troubles du foie ou des réactions auto-immunes - étaient nettement plus fréquents : 29,8 % contre 17,6 %. C’est une révolution silencieuse. Pourquoi donner plus de traitement si ça ne sauve pas plus de vies, mais augmente les risques ? Des oncologues comme le Dr Mark Awad, du Dana-Farber Cancer Institute, affirment désormais que le néoadjuvant seul pourrait être la meilleure séquence pour le NSCLC. Mais attention : ce n’est pas vrai pour tous. Dans le cancer du sein, les données sont plus nuancées. Pour les patientes avec un cancer triple négatif, la pCR obtenue après néoadjuvant est un puissant indicateur de survie. Si on n’a pas de pCR, on sait qu’il faut renforcer le traitement - ce qu’on ne peut pas faire si on a commencé par l’adjuvant.
Qui est concerné ? Les critères de sélection
Tout le monde ne peut pas bénéficier du néoadjuvant. C’est une stratégie pour les cancers localement avancés, pas pour les petites tumeurs isolées. Pour le cancer du poumon : les lignes directrices de la NCCN (version 3.2024) recommandent le néoadjuvant chimio-immunothérapie pour les patients de stade IB (tumeur ≥4 cm) jusqu’au IIIA. Il faut une évaluation multidisciplinaire dans les 4 semaines suivant le diagnostic. Pour le cancer du sein : on privilégie le néoadjuvant pour les sous-types agressifs - HER2-positif et triple négatif - ou pour les tumeurs de stade II-III hormono-dépendantes, où réduire la taille avant l’opération permet d’éviter une mastectomie. Le choix dépend aussi de la capacité du centre. Seulement 58 % des hôpitaux communautaires aux États-Unis ont des protocoles établis pour le néoadjuvant, contre 92 % dans les centres universitaires. En France, la situation est plus hétérogène, mais les grandes unités oncologiques ont adopté cette approche.Les nouveaux outils qui changent tout
Le futur du traitement n’est plus seulement dans la chimio ou l’immunothérapie, mais dans la biologie moléculaire. Le test de l’ADN tumoral circulant (ctDNA) est en train de révolutionner la prise de décision. Après la chirurgie, si on détecte encore de l’ADN cancéreux dans le sang, c’est un signal d’alerte : il reste des cellules résiduelles. On peut alors proposer un traitement ciblé, même si le patient n’avait pas de facteurs de risque classiques. Des essais comme NeoADAURA (pour les cancers du poumon avec mutation EGFR) ou KEYNOTE-867 (qui compare néoadjuvant seul vs néoadjuvant + adjuvant) devraient livrer leurs résultats d’ici 2025. Ils pourraient confirmer que la chimio-immunothérapie seule, suivie d’une surveillance fine par ctDNA, est suffisante pour la plupart des patients.
Les risques et les inquiétudes des patients
Ce n’est pas une décision facile. Beaucoup de patients craignent d’attendre 8 à 12 semaines avant la chirurgie. Et si la tumeur grossit pendant ce temps ? Selon un sondage de la Lung Cancer Alliance en 2023, 62 % des patients atteints de NSCLC ressentent une anxiété intense pendant la période néoadjuvante. C’est compréhensible. Mais les données montrent que la progression pendant cette période est rare : seulement 5 à 10 % des cas dans le NSCLC. Et quand elle survient, elle est souvent détectée par scanner ou par ctDNA, ce qui permet d’adapter le plan rapidement. D’autres patients, surtout dans les formes de cancer du sein, choisissent l’adjuvant parce qu’ils veulent « en finir » avec l’opération le plus vite possible. Mais beaucoup d’entre eux regrettent plus tard de ne pas avoir eu l’information : « J’aurais aimé savoir si la chimio fonctionnait avant qu’on m’ouvre la poitrine. »Le marché et les avancées réglementaires
Le marché mondial de la thérapie néoadjuvante a atteint 18,7 milliards de dollars en 2023. Il devrait dépasser 29 milliards d’ici 2028. Pourquoi ? Parce que les autorités sanitaires ont reconnu son efficacité. En mars 2022, la FDA a approuvé le nivolumab + chimiothérapie en néoadjuvant pour le NSCLC resectable. L’EMA a suivi en octobre 2022. Ce n’était pas une simple autorisation : c’était une reconnaissance que la séquence avait changé. Dans le cancer du sein, l’adoption du néoadjuvant a grimpé de 8 % en 2005 à 35 % en 2023. Pour les cancers triple négatif, c’est même 45 %. Les oncologues ne choisissent plus par habitude. Ils choisissent par données.Quelle décision pour vous ?
Il n’y a pas de « meilleur » traitement. Il y a le traitement le plus adapté à votre cancer, à votre corps, à votre situation. Si vous avez un cancer du poumon de stade II ou III, et que votre tumeur exprime PD-L1 à plus de 1 %, le néoadjuvant avec immunothérapie est aujourd’hui la référence. Si vous avez un cancer du sein triple négatif ou HER2-positif, le néoadjuvant vous donne une chance unique de voir la réponse avant la chirurgie. Si vous avez une tumeur petite, hormono-dépendante, avec un faible risque de récidive, l’adjuvant peut encore être une bonne option - surtout si vous préférez opérer rapidement. La clé, c’est de demander : « Est-ce qu’on peut voir si le traitement marche avant d’opérer ? » Si la réponse est oui, le néoadjuvant est probablement la meilleure voie. Si la réponse est non, alors l’adjuvant reste valable. C’est une question de contrôle. De savoir. De ne pas se contenter d’espérer. Le néoadjuvant ne change pas seulement la séquence du traitement. Il change la relation entre le patient et la maladie. On ne subit plus. On observe. On décide. On ajuste.Quelle est la différence entre thérapie néoadjuvante et adjuvante ?
La thérapie néoadjuvante est administrée avant la chirurgie, pour réduire la taille de la tumeur et évaluer sa réponse au traitement. La thérapie adjuvante est donnée après l’opération, pour éliminer les cellules cancéreuses restantes. Le néoadjuvant permet d’observer la réaction du cancer en temps réel, tandis que l’adjuvant est une mesure préventive sans retour d’information immédiat.
Le néoadjuvant est-il plus efficace que l’adjuvant ?
Sur le plan de la survie globale, les deux approches donnent des résultats similaires pour la plupart des cancers. Mais le néoadjuvant offre un avantage crucial : il permet de mesurer la réponse du cancer au traitement. Les patients qui atteignent une réponse pathologique complète (pCR) ont un meilleur pronostic. De plus, pour le cancer du poumon, des études récentes montrent que le néoadjuvant seul peut être aussi efficace que le néoadjuvant + adjuvant, avec moins d’effets secondaires.
Pourquoi l’immunothérapie est-elle maintenant utilisée en néoadjuvant ?
L’immunothérapie active le système immunitaire pour qu’il reconnaisse et détruise les cellules cancéreuses. En administrant ces traitements avant la chirurgie, on stimule le système immunitaire alors que la tumeur est encore présente - ce qui peut entraîner une réponse plus puissante. Les essais comme CheckMate 816 ont montré que combiner nivolumab avec la chimiothérapie avant l’opération double presque le taux de réponse complète par rapport à la chimiothérapie seule.
Le néoadjuvant retarde-t-il la chirurgie ? Est-ce dangereux ?
Le traitement néoadjuvant dure généralement 9 à 12 semaines, avec une intervention chirurgicale prévue 3 à 6 semaines après la dernière dose. Ce délai est bien documenté et ne compromet pas la survie. Dans seulement 10 à 15 % des cas, des effets secondaires graves peuvent retarder l’opération. Mais dans 90 % des cas, la chirurgie a lieu dans les délais prévus. Le risque de progression de la maladie pendant cette période est faible (5-10 %), et surveillé par des examens réguliers.
Comment sait-on si le traitement a bien fonctionné ?
Après la chirurgie, les pathologistes examinent la tumeur retirée pour voir combien de cellules cancéreuses sont encore vivantes. Si aucune cellule viable n’est trouvée, c’est une réponse pathologique complète (pCR). C’est le meilleur indicateur de bon pronostic. Des outils comme le ctDNA (ADN tumoral circulant) dans le sang permettent aussi de détecter des traces de cancer après le traitement, même si la tumeur a disparu à l’imagerie.
Tout le monde peut-il bénéficier du néoadjuvant ?
Non. Le néoadjuvant est recommandé pour les cancers localement avancés (stade II-III), comme le NSCLC ou le cancer du sein triple négatif/HER2-positif. Pour les tumeurs très petites ou à faible risque de propagation, l’adjuvant ou même une simple chirurgie suffisent. Le choix dépend du type de cancer, de son stade, de ses caractéristiques moléculaires (comme l’expression de PD-L1) et de la santé générale du patient.
Audrey Anyanwu
Je viens de finir ma chimio néoadjuvante pour un TNBC, et je peux dire que voir la tumeur fondre avant l’opération, c’est comme avoir un superpouvoir. J’ai eu une pCR. J’ai pleuré en lisant le rapport du pathologiste. On ne se sent plus comme une victime, on devient active dans sa guérison.
Avant, j’avais peur qu’on m’ouvre la poitrine sans savoir si ça marchait. Là, j’ai eu le contrôle. Même si c’était dur, j’ai jamais regretté le choix.
À ceux qui hésitent : demandez le néoadjuvant. Pas parce que c’est à la mode, mais parce que c’est une fenêtre sur votre corps. Et ça, c’est précieux.