Quand une personne souffre déjà d’une insuffisance rénale chronique (IRC), une simple injection de produit de contraste ou la prise d’un anti-inflammatoire peut déclencher une détérioration brutale de la fonction rénale. C’est ce qu’on appelle une lésion rénale aiguë (LRA) sur IRC. Ce n’est pas une simple aggravation : c’est un risque vital. Chaque année, des milliers de patients atteints d’IRC voient leur rein endommagé pour des raisons évitables. Et pourtant, la plupart des cas pourraient être prévenus.
Qu’est-ce qu’une LRA sur IRC ?
Une insuffisance rénale chronique signifie que les reins fonctionnent déjà au ralenti, souvent à moins de 60 % de leur capacité normale. Quand un facteur extérieur - comme un produit de contraste pour une scanner ou un médicament - vient perturber ce fragile équilibre, les reins ne peuvent plus compenser. La fonction rénale chute rapidement, parfois en quelques heures. Selon les critères de la KDIGO, une LRA est diagnostiquée si la créatinine sanguine augmente de 0,3 mg/dL ou plus en 48 heures, ou si la diurèse tombe à moins de 0,5 mL/kg/h pendant plus de 6 heures.
Le problème ? Les patients avec IRC ne ressentent souvent rien. Pas de douleur, pas de symptômes évidents. C’est pourquoi cette détérioration passe souvent inaperçue jusqu’à ce qu’elle soit grave. Les chiffres sont alarmants : jusqu’à 50 % des patients avec IRC avancée (eGFR <30) développent une LRA après un examen avec produit de contraste. Et dans 30 % des cas, cette LRA entraîne une perte permanente de fonction rénale.
Les deux principaux dangers : produits de contraste et médicaments
Deux types d’agressions sont les plus fréquents et les plus évitables : les produits de contraste iodés et les médicaments néphrotoxiques.
Les produits de contraste sont utilisés dans les scanners, les angiographies, les coloscopies avec opacification. Ils sont utiles, parfois indispensables. Mais pour un rein déjà affaibli, ils sont comme un coup de poing. Le risque augmente avec l’âge, le diabète, l’insuffisance cardiaque, ou une déshydratation. La KDIGO recommande clairement : évitez-les si possible. Si l’examen est incontournable, utilisez la dose la plus faible possible (souvent ≤100 mL), hydratez bien avant et après (1 à 1,5 mL/kg/h pendant 6 à 12 heures), et privilégiez les produits à faible osmolalité.
Les médicaments sont encore plus dangereux - parce qu’ils sont souvent pris à la maison, sans supervision. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), comme l’ibuprofène ou le diclofénac, sont les coupables numéro un. Chez les patients avec IRC, leur usage augmente le risque de LRA de 2,5 fois. Et ce n’est pas une question de dose : même un seul comprimé peut suffire. Les inhibiteurs de l’ACE et les sartans, bien qu’utiles pour protéger les reins à long terme, peuvent aussi provoquer une chute brutale de la filtration rénale en cas de déshydratation ou d’infection. Ils ne doivent pas être arrêtés brusquement, mais leur ajustement est crucial pendant une LRA.
Autres médicaments à éviter : les antibiotiques comme les aminoglycosides (gentamicine), la vancomycine (surtout si la concentration plasmatique dépasse 15 mcg/mL), ou l’amphotéricine B. Même les antifongiques ou certains antiviraux peuvent nuire aux reins. La pharmacie hospitalière joue un rôle clé : des études montrent que l’intervention d’un pharmacien pour réviser les traitements réduit les cas de LRA de 22 %.
Que faire avant un examen avec produit de contraste ?
Si vous avez une IRC, ne vous présentez jamais à un scanner sans avoir parlé à votre médecin. Voici ce qu’il faut faire :
- Identifiez votre eGFR. Si c’est inférieur à 60 mL/min/1,73m², vous êtes à risque.
- Arrêtez les AINS au moins 48 heures avant l’examen.
- Hydratez-vous bien : buvez 1,5 à 2 litres d’eau dans les 24 heures avant l’examen.
- Ne prenez pas de diurétiques (comme le furosémide) le jour de l’examen, sauf si votre médecin l’a expressément ordonné.
- Si vous êtes dialysé, planifiez la dialyse juste après l’examen.
Les produits de contraste ne doivent jamais être utilisés en cas de déshydratation, d’infection, ou de choc. Et surtout : ne laissez jamais un médecin vous dire que « c’est juste un petit examen ».
Les médicaments à éviter absolument
Voici une liste simple, claire, à afficher sur le frigo :
- AINS : ibuprofène, naproxène, diclofénac, celecoxib, etc. - interdits en cas d’IRC.
- Contraste iodé - évité sauf nécessité absolue, avec précautions.
- Aminoglycosides : gentamicine, tobramycine - à remplacer par d’autres antibiotiques.
- Vancomycine - surveiller les taux sanguins, limiter la durée.
- Amphotéricine B - utiliser uniquement en cas d’infection fongique grave et sous surveillance étroite.
- Contraste gadolinium - à éviter chez les patients avec eGFR <30, risque de fibrose systémique.
Les inhibiteurs de l’ACE et les sartans ne sont pas interdits, mais doivent être réévalués en cas de LRA. Une augmentation de 15 à 25 % de la créatinine après leur prise n’est pas un échec - c’est un signal. Il faut ajuster, pas arrêter.
Le rôle des alertes électroniques et de l’équipe soignante
Les hôpitaux ont mis en place des alertes dans les dossiers médicaux électroniques pour bloquer la prescription de médicaments néphrotoxiques chez les patients avec IRC. Ces alertes réduisent les erreurs de 35 %. Mais elles sont souvent ignorées : 40 % des médecins les contournent parce qu’ils pensent que « le patient a besoin de ce médicament ».
Le vrai problème, c’est qu’on ne repère pas assez tôt les patients à risque. Jusqu’à 50 % des patients avec IRC ne sont pas identifiés avant qu’ils ne reçoivent un produit de contraste ou un AINS. C’est pourquoi les infirmières, les pharmaciens et les médecins de famille doivent collaborer. Un simple test d’eGFR dans le dossier médical peut sauver un rein.
Les consultations néphrologiques réduisent la mortalité de 20 %. Si vous avez une IRC avancée et que vous êtes hospitalisé, demandez une consultation néphrologique. Ne laissez pas les soignants supposer que vous « êtes juste un patient avec un petit problème de reins ».
La surveillance après une LRA
Une LRA n’est pas une erreur passagère. C’est un avertissement. Si la fonction rénale ne revient pas à son niveau de base dans les 7 jours, on parle maintenant d’insuffisance rénale aiguë (IRA), un état intermédiaire entre LRA et IRC. Si elle persiste plus de 3 mois, elle devient une nouvelle IRC.
Après une LRA, il faut :
- Contrôler la créatinine et la diurèse tous les 24 à 48 heures pendant l’hospitalisation.
- Utiliser la cystatine C pour évaluer la fonction rénale - plus fiable que la créatinine en cas de maladie aiguë.
- Calculer le rapport albumine/créatinine dans les urines pour détecter une lésion rénale chronique.
- Planifier un suivi à 3 mois pour voir si la fonction rénale s’est rétablie ou non.
Les patients qui reçoivent un conseil clair sur l’hydratation et l’évitement des AINS ont 25 % moins de risques d’être réhospitalisés pour LRA. C’est simple, mais ça marche.
Les nouvelles pistes : biomarqueurs et protocoles
La recherche avance. Des biomarqueurs comme le TIMP-2 et l’IGFBP7 permettent de détecter une LRA dans les 12 heures, bien avant que la créatinine ne monte. Cela ouvre la voie à une prévention plus précise.
Le protocole d’hydratation avec bicarbonate de sodium, longtemps utilisé, n’a pas été validé : les dernières études montrent qu’il n’est pas meilleur que le sérum physiologique. La KDIGO ne le recommande plus.
Et la dialyse précoce ? L’essai AKIKI 2 (2022) a montré qu’initier la dialyse trop tôt ne sauve pas de vies. Attendre les signes cliniques - l’acidose, l’hyperkaliémie, l’œdème - est plus sûr et plus efficace.
Que faire si vous avez une IRC ?
Voici ce que vous pouvez faire dès aujourd’hui :
- Connaître votre eGFR et votre taux d’albuminurie. Demandez-le à votre médecin.
- Ne prenez jamais un AINS sans consulter. Même un « petit » anti-douleur.
- Hydratez-vous bien chaque jour - surtout en cas de chaleur, de diarrhée ou de fièvre.
- Conservez une liste de vos médicaments et montrez-la à chaque médecin.
- Si vous devez passer un scanner, prévenez l’équipe que vous avez une IRC.
- Apprenez à reconnaître les signes de déshydratation : bouche sèche, urine foncée, vertiges.
Un rein endommagé ne se répare pas comme une jambe cassée. Une LRA peut vous faire perdre une partie de votre fonction rénale pour toujours. Mais chaque décision prise à temps - éviter un médicament, boire un verre d’eau, demander une consultation - peut changer le cours de votre santé.
Quels sont les signes d’une lésion rénale aiguë sur insuffisance rénale chronique ?
Souvent, il n’y a pas de signes clairs. Mais une urine moins abondante, une fatigue soudaine, une enflure des chevilles, des nausées ou une confusion peuvent apparaître. Le seul moyen fiable de détecter une LRA est une prise de sang pour mesurer la créatinine. Si vous avez une IRC et que vous ressentez un changement inexpliqué, demandez un bilan rénal.
Puis-je prendre du paracétamol si j’ai une insuffisance rénale ?
Oui, le paracétamol est généralement sûr à doses modérées chez les patients avec IRC, contrairement aux AINS. Mais il ne faut pas dépasser 3 à 4 g par jour, et il faut éviter les formes combinées avec d’autres substances. Consultez toujours votre pharmacien avant de prendre un nouveau médicament, même en vente libre.
Pourquoi les produits de contraste sont-ils dangereux pour les reins ?
Les produits de contraste iodés réduisent le flux sanguin dans les reins et provoquent une inflammation des tubules rénaux. Chez une personne avec des reins déjà affaiblis, ce stress supplémentaire peut les faire « s’arrêter » temporairement. Le risque est d’autant plus élevé que la fonction rénale est basse, que le patient est déshydraté ou qu’il a du diabète.
Faut-il arrêter les inhibiteurs de l’ACE pendant une LRA ?
Pas toujours. Une augmentation de la créatinine de 15 à 25 % après la prise d’un inhibiteur de l’ACE est normale et ne signifie pas qu’il faut l’arrêter. En revanche, si la créatinine augmente de plus de 30 %, ou si vous avez une hyperkaliémie ou une oligurie, il faut réévaluer. L’arrêt brutal peut être pire que la prise continue. Discutez avec votre médecin.
Quelle est la différence entre une LRA et une IRC ?
L’insuffisance rénale chronique est une détérioration lente, durable, souvent due au diabète ou à l’hypertension. La lésion rénale aiguë est une chute brutale de la fonction rénale, souvent réversible, déclenchée par un événement comme un médicament ou une infection. Mais une LRA répétée peut devenir une IRC. Ce n’est pas la même chose, mais elles sont liées.
Les patients âgés sont-ils plus à risque ?
Oui. Avec l’âge, la fonction rénale diminue naturellement, et les patients âgés sont souvent plus déshydratés, prennent plus de médicaments, et ont plus de comorbidités. Un patient de 80 ans avec une IRC a jusqu’à 50 % de risque de développer une LRA après un produit de contraste. La prévention est encore plus cruciale.
La santé rénale n’est pas une question de chance. C’est une question de vigilance. Chaque médicament que vous prenez, chaque examen que vous subissez, chaque verre d’eau que vous buvez - tout compte. Ne laissez pas un geste banal devenir une urgence. Vos reins vous le rendront.
Rémy Raes
Je suis infirmier depuis 15 ans et j'ai vu trop de patients se faire botter les reins parce qu'on a oublié de vérifier leur créatinine avant un scanner. C'est pas compliqué : si t'as une IRC, tu dis NON au produit de contraste sauf si c'est absolument vital. Et encore, faut bien préparer.
Et les AINS ? Même pas la peine de les prescrire sans réfléchir. Un simple paracétamol, c'est souvent suffisant.