La metformine est le traitement de première intention pour le diabète de type 2. Elle est efficace, peu coûteuse et utilisée par plus de 150 millions de personnes chaque année dans le monde. Mais pour les patients ayant une maladie du foie, son utilisation reste controversée. Pourquoi ? Parce qu’elle peut, dans certains cas, provoquer une acidose lactique - une complication rare mais potentiellement mortelle. Pourtant, les dernières recherches montrent que cette peur n’est pas toujours justifiée. La réalité est plus nuancée : la metformine peut même être bénéfique dans certaines maladies du foie, à condition de bien la prescrire.

Comment la metformine peut-elle causer une acidose lactique ?

L’acidose lactique se produit quand le corps accumule trop d’acide lactique dans le sang. La metformine agit en bloquant une partie du métabolisme énergétique des cellules, ce qui réduit la production de glucose par le foie. Mais en même temps, elle diminue aussi la capacité du foie à éliminer le lactate. Chez une personne en bonne santé, ce double effet est sans danger. Le foie et les reins s’occupent de tout. Mais chez un patient avec un foie endommagé, cette élimination devient difficile. Le lactate s’accumule. Et si le taux dépasse 5 mmol/L avec un pH sanguin inférieur à 7,35, on parle d’acidose lactique associée à la metformine (MALA).

La bonne nouvelle ? C’est extrêmement rare. Selon les données de l’Agence européenne des médicaments (EMA) et de la FDA, on compte seulement 3 à 10 cas pour 100 000 patients par an. Pour comparer, son ancien cousin, la phénformine, a été retirée du marché dans les années 1970 parce qu’elle causait 10 fois plus d’acidose lactique. La metformine, elle, est éliminée par les reins - pas par le foie. C’est ce qui la rend plus sûre.

Quand la metformine est-elle vraiment dangereuse ?

Les anciens guides médicaux, comme ceux de Medsafe de 1998, interdisent la metformine chez tous les patients ayant une maladie hépatique chronique. Mais aujourd’hui, cette règle est trop large. La plupart des études montrent que le risque ne concerne que les cas avancés.

Les patients avec une cirrhose décompensée (Child-Pugh B ou C) sont les plus à risque. Leur foie ne peut plus traiter le lactate. Leur reins sont souvent affectés aussi. Dans ces cas, la metformine est encore contre-indiquée. Les données de l’étude VA de 2022 montrent que seulement 8,3 % des patients avec ce stade de cirrhose reçoivent la metformine - et pour cause.

En revanche, chez les patients avec une maladie du foie grasse non alcoolique (NAFLD) - la forme la plus courante de maladie hépatique - la situation est différente. Ces patients ont souvent un foie encore fonctionnel. Des études récentes, comme celle publiée dans Cureus en juin 2024, montrent qu’ils peuvent même bénéficier de la metformine : elle réduit la graisse dans le foie, améliore la sensibilité à l’insuline et diminue l’inflammation. Pour eux, la metformine n’est pas un danger : c’est un outil thérapeutique.

Les nouvelles recommandations : où en est-on en 2026 ?

Les recommandations évoluent vite. En 2023, l’American Diabetes Association a changé son avis : la metformine est maintenant considérée comme appropriée pour les patients avec une maladie hépatique chronique stable, y compris la cirrhose compensée (Child-Pugh A). L’Association européenne pour l’étude du foie (EASL) prépare même des lignes directrices pour 2025 qui pourraient la recommander comme traitement de première ligne pour les diabétiques atteints de NAFLD.

La FDA, elle, n’a pas encore changé son étiquetage. Mais elle a déjà assoupli les règles pour les reins : la metformine peut maintenant être prescrite avec un taux de filtration glomérulaire (eGFR) aussi bas que 30 mL/min/1,73m², avec ajustement de la dose. Pour le foie, elle garde son avertissement. Cela reflète la prudence des autorités, pas forcément la science.

Les experts sont divisés. Le Dr John B. Buse, ancien président de l’ADA, dit clairement : « Les preuves contre la metformine dans les maladies du foie non cirrhotiques sont faibles. » Le Dr Kenneth Cusi, lui, insiste : « En cirrhose décompensée, c’est un risque inacceptable. » La vérité est entre les deux : il faut évaluer chaque patient individuellement.

Comment prévenir l’acidose lactique en pratique ?

Voici ce que vous devez faire si vous prescrivez ou prenez de la metformine avec une maladie du foie :

• Ne jamais l’administrer en cas de cirrhose décompensée (Child-Pugh B ou C) - c’est une règle absolue.
• Pour la cirrhose compensée (Child-Pugh A) ou la NAFLD : la metformine peut être utilisée, mais avec surveillance. Contrôlez les fonctions hépatiques tous les 3 mois.
• Arrêtez la metformine 48 heures avant tout acte médical qui pourrait causer une déshydratation : chirurgie, injection de produit de contraste, infection sévère.
• Ne la relancez pas avant que le patient ait repris une alimentation normale et qu’il soit bien hydraté.
• Surveillez les signes d’alerte : nausées, vomissements, douleurs abdominales, fatigue inhabituelle, respiration rapide. Si vous les voyez, faites une mesure du lactate sanguin.

En cas d’acidose lactique confirmée (lactate > 20 mmol/L ou pH < 7,0), le traitement d’urgence est la dialyse. Elle élimine la metformine 5 fois plus vite que les autres méthodes. Une perfusion de bicarbonate de sodium peut aussi être utilisée si le pH est très bas.

Les nouveaux développements : vers une révision des règles ?

Un essai en cours, le MET-REVERSE (NCT04886030), suit 500 patients avec NAFLD et foie légèrement altéré. Les premiers résultats, attendus en fin 2025, montrent déjà un taux d’acidose lactique de seulement 0,02 % - presque aussi bas que chez les patients en bonne santé. Cela pourrait changer la donne.

De plus, les nouvelles formes à libération prolongée de la metformine semblent réduire encore davantage les pics de concentration dans le sang, ce qui diminue le risque théorique. Elles sont déjà disponibles aux États-Unis et en Europe, mais leur impact spécifique sur le foie n’est pas encore bien documenté.

Le paradoxe est frappant : la metformine est le médicament le plus prescrit pour le diabète, mais elle est sous-utilisée chez les patients atteints de maladie du foie - alors qu’ils en ont le plus besoin. Près de 30 % des patients atteints de cirrhose ont aussi un diabète. Les alternatives, comme les SGLT2 ou les GLP-1, sont plus chères et ne sont pas toujours remboursées. La metformine, elle, est accessible à tous.

Conclusion : un médicament à utiliser avec intelligence

La metformine n’est pas un ennemi du foie. Elle est un outil puissant - mais seulement si on la prescrit au bon moment et à la bonne personne. Interdire la metformine à tous les patients avec une maladie du foie, c’est comme refuser une clé à tout le monde parce qu’une personne l’a mal utilisée. La science moderne nous dit qu’il faut distinguer les cas.

Si vous avez une NAFLD ou une cirrhose compensée, la metformine peut vous aider à contrôler votre diabète et à protéger votre foie. Si vous avez une cirrhose avancée, elle est trop risquée. Le diagnostic ne doit pas être basé sur un nom de maladie, mais sur la fonction réelle du foie et des reins.

En 2026, la règle la plus simple à retenir : ne pas prescrire la metformine en cas de cirrhose décompensée. Pour tout le reste, discutez avec votre médecin. Les bénéfices peuvent l’emporter largement sur les risques - si vous êtes bien suivi.